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第180章:曲高和寡

国手:从坐堂中医开始第180章:曲高和寡“小青龙汤由于能够温化寒冰,乘风破浪直奔苍海,可为无往不利。而水寒射肺之寒喘证在临床上尤为多见。故小青龙汤被众多医家推之为治喘神方。”
“只不过,神方也并不是放之四海而皆准的,还是那句话,中医治病一定要辨证准确,才能疗效确切。”
“在临床之中,有时患者寒水积聚过多,喘重不得卧,单用小青龙汤仍恐不能速效。这时候,就可以合用另一泻胸水之峻剂,只有两味药,苏医生,请问你知道是什么方子吗?”
苏敏娟略一思忖,有点不是很确定地回了问:“是……葶苈子大枣汤吗?”
张景微微颔首:“没错,全称叫葶苈大枣泻肺汤,出自《金匮要略》,主治肺痈,也就是西医所说的肺脓肿。不过,上面还有一条,支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。”
“什么是支饮,其实就是指痰饮、水气停留于胸膈,上迫于肺,肺失肃降的胸膈不利病症。相当于西医所说的渗出性心包炎。突出的表现就是气急而喘。”
说到这里,苏敏娟又有疑问了:“张医生,葶苈大枣汤既然都能治肺脓肿,那么力量肯定很凶猛彪悍,如果是体弱喘证患者,是不是就要慎重使用了?”
张景摇了摇头:“清代医者张德裕《本草正义》书中有记载,丹溪确有‘葶苈性急,病涉虚者杀人甚捷’之说。于是令大家不辩是否,畏如蛇蝎。其实葶苈体质本轻,故能上行入肺,而味又甚淡,怎么可能过于猛烈呢?”
“此药之用,很多人都误以为其性猛急杀人而不敢用,或用也只不过一二分而已。其实这味药,我的老师大多用在老人和小孩子身上,即便用到十克至十五克,患者也并未出现明显不适,反而病去正扶,健旺胜过往日。”
“所以张锡纯曾经大发感慨,自古本草之多之杂诚有不可信者,每每以身试药,以正其性。”
“说完了治疗寒喘的小青龙汤证,接下来,就来说一说治疗热喘的麻黄杏仁甘草石膏汤,也就是麻杏石甘汤了。”
“《伤寒论》中涉及两个条文,结合起来看就是,伤寒,发汗或下之后不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,麻杏石甘汤主之。”
“此方被张锡纯先生称之为治温病第一方,同时也称石膏为治寒温第一要药。”
“汗下之后而其病不愈,是因为此病是温病,患者素来阳气较旺,汗下之后,外邪乘虚内陷入里,从阳化热,其里热反胜,汗出蒸蒸,喘促而急。所以使用麻黄宣肺合石膏之辛凉透出毛窍,使热从外而消散于无形则愈。”
“后人运用此方,一是治里热盛,如肺家诸炎症、哮喘入里化热等等。二是治疗外寒内热之证。此为素有内热,外感为寒所束缚,也就是俗称的‘寒包火’之证。”
“在临床上,麻黄杏仁甘草石膏汤的应用甚为广泛,绝不仅仅只应用于热喘之证。”
“在使用的时候,可以视麻黄和石膏用量作多种调节,即可轻灵活泼,也可持重老成,临床发现,愈疾速度之快远非桑菊银花之流可以相提并论。如见麻杏石甘汤证者,见心衰症状或其下虚者应该加入适量附子,则其愈甚快。”
说到这时,张景又喝了几口温水,然后继续娓娓说道:“关于‘云龙三现’对应的三个经方,最后,再来说一说治疗湿喘的麻杏苡甘汤。”
“这个方子出自《金匮要略》,原本是张仲景用来治疗风湿病的。原文为:病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”
“这句话是什么意思呢,就是说病人自觉全身上下都疼痛,发热以下午三点到五点为主,这种病名为‘风湿’。这个病起病因为出汗后没有及时擦干直接当风而吹,或者长期呆在温度低或者寒冷的地方而不注意保暖所导致的。”
“既然是治疗风湿病的,怎么又用到了治疗湿喘呢?其实叶天士在《临证指南医案-喘门》有一案即是用麻杏苡甘汤加茯苓进行治疗的,刘老或许是受此启发,根据自己的临床经验,进行了大大的发挥,推为治肺位喘证的三主方之一。”
“说完了肺位,接着再说心位。”
“刘老曾在著作中有这样的论述:心者,为阳中之太阳,通于夏气,其上居于胸,秉火阳之权威,震慑下焦水寒之邪不敢越雷池一步。今心阳虚于上,水寒之气动于中,是以有‘水心病’之生成。”
“刘老在‘水心病’诸症中,其实并不曾言及‘喘’,但是在临床的过程中就会发现:一些肺心病或心源性哮喘病人的症状,是符合苓桂术甘汤的辨证治疗的,而且运用此方加味治疗后,效果也非常满意。”
“关于茯苓桂枝白朮甘草汤方证,接下来,我们就来看一看这条原文,《伤寒论》第六十七条:伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧、发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。”
“因此,在心位的喘证,首推茯苓桂枝白朮甘草汤。茯苓桂枝白术甘草汤也是苓桂剂群的代表,最善治水气上冲,又治痰饮内留等证。分析方药组成,方中苓术健脾利水,桂枝甘草补心阳之虚,且桂枝又善降冲逆之气。”
“和小青龙汤治肺位寒喘之重症一样,对于肺心病、心衰、早搏及其它心律不齐等,无论其有无喘促,我的老师也常常以苓桂术甘汤与葶苈大枣汤合方,其中,会重用茯苓三十克到六十克。另外,还可随证加入附子、人参、薤白、全蒌、三七等药。”
“并且,最后附上一句,其实现代之研究表明,葶苈一味是有强心作用的。所以,也从另一个侧面印证了,它可以作为涤荡胸中水饮痰痈的动力药。”
“好了,接下来,来讲肾位之喘。”
“肾属水,用到的方子,也就是之前提到的坐镇北方的玄武之神,对应的真武汤。”
“北方者,水也,所以真武一汤并非温阳回逆之方,而是镇治寒水之方。”
“关于真武汤的运用,主要抓住一个关键点,那就是阳虚水泛。而治水之将,自然首推真武之神。”
“不过,在治疗肾位之喘时,单用真武汤的机会并不多,而是需要配合温肾纳气及镇潜法。因为呼吸之道,其呼之阻,责之于肺,其吸之不深,责之于肾。”
“关于温肾纳气之法常用的药味包括:胡桃仁、仙灵脾、补骨脂、熟地、芋肉、怀牛膝、肉桂、附子、韭子、五味子。而镇潜诸药主要有:紫石英、龙牡、磁石、蛤壳、沉香、别甲、龟板、青铅等。”
“脾位的喘不多,临床用方上主要以六君子汤和补中益气汤为主,前者着眼点在于中虚痰饮不化,后面则抓住中气虚弱,土不能生金的病机。”
“最后一个肝位,肝木横逆,击肺金而鸣,单致喘者其实很少,致咳兼喘者相对较多。诊其脉多弦劲滑数,或兼口苦、咽干、头痛、头晕、易怒等等症状。”
“病人常感气从左升而咳喘,咳嗽多为痉咳,或有痰或无痰,气顺则其咳喘自止。治用泻肝胆其升太过法:龙胆草、平地木、青黛、白芍、石决明、代赭石、蝉衣、僵蚕等药。”
“临床中还会发现肝气郁结,生发不能,也可以引起肺家气分郁闭、宣发肃降失职而致咳喘。治用养肝解郁宣肺法:柴胡、白芍、白术、当归、郁金、枳壳、青皮、麻黄、杏仁。”
张景将哮喘相关内容一一分享完毕。
再环视在坐各位,除了杨主任外,几乎清一色的迷茫表情,不禁感到有点无奈。
很显然,她们都没怎么听懂。
其实略一想想,这也很正常,她们中的有些人虽然也算中医科班出身。
但是自从学校毕业后,几乎就没正式接触过中医临床,想要短时间内全部理解这么多的内容,根本不现实。
更何况,她们也仅仅就是听听而已,应该没什么人愿意放弃现在的工作,“转行”做真正的中医,所以,又能有多“用心”呢!

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